首先,要搞清神昏的概念。“神昏”一词,首见于金·成无己所著《伤寒明理论》,其涵义是“真气昏乱,神识不清“识昏不知所以然”。后世所述神昏,包括昏迷、嗜睡、谵妄、昏狂等多种神识障碍。神昏是温病常见的危急证,现代医学的流脑、乙脑、肺炎、菌痢、重症肝炎、败血症、感染性休克等病出现的昏迷,也常按温病神昏辨证论治。对神昏的救治是否得当,常直接关系患者的存亡。所以,我们对此证要很好地学习和研讨。
怎样来认识温病神昏的病机呢?温病是外感温热之邪所致,温病神昏以热邪内陷为主要原因。心藏神,主神明,出现神昏必然是内陷的热邪,引致心主神明的功能障碍。叶天土说:“外热一陷,里络就闭。”热陷而窍闭,窍闭则神昏。如热陷营血,热入心包,或痰火、瘀热闭塞心窍；腑热上冲,肝热动风,下焦蓄血,热入血室,热扰心神；热灼津枯,亡阴失水,津竭气脱,心神失养,神无所倚,均可致神昏。由于人体是统一的整体,脏腑之间有其内在联系,肺、胃、肝、肾的病变,也可通过各种不同的方式作用于心,引致神昏。如肺热逆传心包,胃热循络上扰心神，肝热动风并热扰心神,肝肾阴伤心神失养,肾阴消亡使心阴、心气告竭等。
还应指出,内陷的热邪,多与痰浊、瘀血相胶结。何秀山说:“热陷包络神昏,非痰迷心窍,即瘀阻心孔。”诸如痰火迷塞心窍,湿热酿成痰浊蒙蔽心包,瘀热阻塞心窍,瘀热互结而成下焦蓄血、热入血室,实为临证所常见。所以,豁痰开窍、凉血化瘀,也就成为温病神昏治疗中的重要方法。
有人觉得温病神昏的证治内容零碎,不好掌握。我在学习过程中把常见的温病神昏归纳为七种证型,即热入心包、湿热蒙蔽心包、阳明腑实、热盛动风、瘀热互结、亡阴失水和津竭气脱。前五证属实证、闭证,后两证属虚证、脱证。但闭证也可导致脱证,而成内闭外脱、虚实夹杂。治疗大法,闭证宜开,脱证宜固;内闭外脱者,则开闭与固脱兼顾。开闭有凉开和温开之别,凉开用于热闭,方如安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹;温开用于痰湿蒙蔽,方如苏合香丸。固脱有救阴和回阳之分,前者用于亡阴,方如生脉散:后者用于亡阳,方如参附汤。同时,还应结合病情,适当选用清热、养阴、攻下、通瘀、化痰、熄风等法。
热入心包和湿热蒙蔽心包有何不同?先介绍一个医案,岳美中曾治某乙脑病人,初用清宫汤、安宫牛黄丸等效不著,后认定神识昏蒙、鼻鼾嗜睡、喉有痰声、齿垢苔腻，乃暑湿痰浊蒙蔽心包之象,四肢清冷、脉弱无力,系痰厥之兆,改用豁痰开窍之剂,送服苏合香丸,一剂即热退脉起，手足回温。可见痰蒙和热陷必须明辨,辛温与清凉不容混淆。下面,我们来分析此二证的病机证治。
热入心包常见于温热病,其发病方式有两种,卫热直陷心营,热入心包,为逆传,病势险恶,即叶天士所说:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”卫热转气陷营、热入心包,为顺传。此证神昏较深,持续较久,病在营分,舌质红绛,神昏前可见烦躁不寐的先兆。若兼痰火迷心,可神乱狂妄,痰壅气粗,苔黄腻,脉滑数。兼瘀阻心窍者,则神昏深重,谵妄昏狂,唇甲青紫,舌紫绛，脉沉实。治当清心开窍,常用清营汤或清宫汤送服安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹。早在唐代,孙思邈即用紫雪,宋代钱乙善用紫雪、至宝,清代吴鞠通又创安宫,因其长期以来,用治热病神昏功效卓著,人称“三宝”。三方皆能清热解毒、开窍止痉,但同中有异,安宫长于清热豁痰,至宝擅于开窍安神,紫雪优于镇痉泻下,可随证选用。兼瘀阻心窍者,何秀山喜用犀地清络饮,近年天津用清瘟败毒饮合血腑逐瘀汤也有很好的疗效。
湿热蒙蔽心包常见于湿热病,因湿热郁蒸,酿成痰浊,蒙蔽心包所致。神昏的特点是神识呆滞,表情淡漠,时昏时醒,缠绵不解。兼见身热不扬,喉中痰鸣,胸腹痞闷,恶呕便溏,苔腻脉濡等湿热蕴结之证。治当首辨湿痰与热邪的轻重,以选辛温或寒凉。偏痰湿重者,苔白腻,脉濡滑,宜辛温芳香化痰开窍,以菖蒲郁金汤送服苏合香丸;热邪与痰浊并重者,苔黄腻,脉濡滑而数,宜芳香清凉化痰开窍,以菖蒲郁金汤送服至宝丹。
临证若见痰湿与邪热互蕴不化者,亦可温开与凉开并用。医院治一例病毒性脑炎,先用清热豁痰熄风之剂,送服安宫牛黄丸,热退痉止而神昏一直不解。后用温清合法,以苏合香丸与安宫牛黄丸(或牛黄至宝丹)交替配合使用,五日后,痰热清,湿浊化,心窍顿开,昏迷达57天之久的病人神志转清。
通腑泄热法治疗温病神昏,这种上病下取正是祖国医学的特色。通腑泄热法用于热入气分,阳明腑实,腑热上扰心神的神昏谵语。其神昏的特点是昏谵和发热高低、腑结轻重有关,热炽腑实,则烦躁昏谵;热退腑通,则昏谵顿减。病位在胃肠,兼见身热口渴、腹满便秘、苔黄燥或焦黑起芒刺、脉沉实有力。可选用《伤寒论》大、小调胃承气汤;其后,吴鞠通又创增水行舟法的增液承气汤及攻下开窍并施的牛黄承气汤;以及俞根初创清泻并用、经腑同治的白虎承气汤,均为临证所常用。
温病通下,着眼于逐邪热。吴又可说:“温病以祛邪为急,逐邪不拘结粪”。“温病下不嫌早”之说,即由此而来。我在临证中也体会到,下燥屎、除积滞,邪热每随之而解；热既退、神明清,昏谵亦随之而愈。且清下不必拘泥便结,或气分热炽,或热盛动风,皆可早用下法。特别是大黄,既入气分攻积导滞,又入血分凉血逐瘀,使瘀热毒邪从二便排出屡建奇效。朱良春治某乙脑病孩,高热神昏,谵妄痉厥,曾注射解热、止痉剂不效,询其大便一周未行,腹满,苔黄,脉实,以调胃承气汤加味通下,一下而腑通神清。
临证遇到神昏并发抽搐的病人如何处理?此属热盛动风,病位在心、肝,但有热在营、血之别。热在营分，既有邪热,又有阴伤,证见身热夜甚,心烦躁扰,手足瘈疭，时有谵狂,舌绛无苔,脉细弦数,属虚实夹杂之证,治当清营透热,凉肝熄风,用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角,或予紫雪丹。热在血分,心肝热盛,证见壮热神昏,手足抽搐,角弓反张,出血发斑,舌绛而干,脉弦数,属实热证,治当清热凉血,清肝熄风,用犀角地黄汤合羚角钩藤汤。同时，若兼壮热烦渴、苔黄燥者,系气热未尽,又当气血两清,宜清瘟败毒饮。我治急性菌痢,神昏抽搐,属气血两燔、热盛动风,常用羚角钩藤汤、止痉散合白头翁汤,并加大黄一味,疗效较好。
神昏,除前述的热入心包兼瘀阻心窍外,还有下焦蓄血和热入血室,此二证首见《伤寒论》,以谵语昏狂、精神失常为特征。温病学家又多发挥。吴又可用仲景桃核承气汤减桂、甘,加归、芍、丹皮,治温疫病蓄血症,我以此方治愈产后瘀热搏结下焦、谵妄便结的产褥感染病人。叶天士治疗热入血室,强调在小柴胡汤透邪外出的基础上,加生地、桃仁、丹皮等凉血活血,更切临床实用。
有人认为温病神昏都是实证,这种看法不全面。例如亡阴失水和津竭气脱,就属虚证,但二者病机证治却不相同。亡阴失水指温病后期,热邪久羁,耗灼肝血肾精,肾之真阴消亡,全身水液枯涸,心阴心气告竭,心神失养,而昏沉嗜睡。兼有皮肤干皱,唇焦舌萎,齿燥积垢,目陷睛迷,手足蠕动，舌绛无苔,脉微细数等失水见证。病属血分,重点是亡阴。治当救阴,宜大定风珠。津竭气脱可见于气、营、血分,暑热耗气伤津,营热劫阴灼精,或汗、吐、泻、失血过甚,津血枯竭,气随津脱,清窍失养,心神耗散,而神昏躁扰。兼见汗出淋漓,气短喘促,舌绛苔少,脉细数无力。治当益气救阴固脱,用生脉散加山萸肉、龙骨、牡蛎。此证发展迅速，进而可阴竭阳脱,则见汗多清凉,四肢厥冷,面白唇青,神昏不语,脉微欲绝,治当回阳固脱,宜参附汤加龙骨、牡蛎。
亡阴失水病程较长,治宜守方。蒲辅周曾治一例重症迁延性肺炎、三度营养不良,属肾阴消亡,气液枯竭的危候,以大定风殊守方服近两月而愈。津竭气脱可和邪热内闭并见,治当权衡轻重缓急,内闭为主,开闭为先,兼以扶正;外脱为重,固脱为要,以免内闭未开而正脱不治。关幼波治一例肝昏迷、败血症,高热神昏下血,脉微细如丝,属正虚邪实,闭脱并见,危在旦夕,急予高丽参、西洋参、麦冬滋阴复脉,兼清热开窍、凉血止血,以扶正固脱为主,佐以祛邪,两剂后神清血止,转危为安。
常听人说:“中医只能治慢性病,不能治急症。”这种看法是不对的。从上述可见,中医完全能治疗神昏这样的危重症,关键还在于辨证论治。当然,神昏病人口服中药有时会感困难,可用鼻饲或灌肠。潘澄濂治某重型乙脑患儿,深度昏迷,奄奄一息,已拔除鼻饲管待毙,午后中药煎好送至床头,无法送服,改用灌肠,次晨查房,患儿竟霍然苏醒。近年来,重庆、上海等地研制出醒脑开窍、清热解毒、熄风镇惊、益气养阴、回阳固脱等针剂和输液剂,更便于温病神昏的救治。重庆市中医研究所用醒脑静、清开灵、清气解毒、养阴增液、参麦等十多种针剂,治疗高热、昏迷、休克,取得了可喜的成绩。医院用醒脑静、参附、青皮素等针剂,治愈老年重症肺部感染神昏病人。我相信，随着目前对中医急症研究的重视,温病神昏的诊治一定会达到新的水平。
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