北京中西白癜风医院 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin第条伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。“伤寒五六日，已发汗而复下之”，伤寒五六日，“已发汗”，很可能是过汗，所以没有治愈。过汗可能会造成津液虚，肠干燥，导致医生“复下之”。或者是医生根据《外台秘要》：“五日入腹，六日入胃，入胃乃可下之”，又用了攻下的方法。发汗伤津液，攻下除了伤津液，还会使邪热内陷。“胸胁满微结”，误汗、误下可能会出现1）阳明腑实证，2）结胸证，3）协热利，“胸胁满微结”是第四种情况。胸胁胀满是少阳证，“微结”，有些注家认为“结”与“硬”相近，程度较轻。个人认为值得商榷。“微结”是指气，阳气微微结于上焦胸胁。“小便不利，渴而不呕”，“已发汗而复下之”都伤津液，津液亏虚会造成“小便不利”与“渴”，但不会造成“呕”，故“渴而不呕”。内有水饮，脾不升清也会造成“小便不利”与“渴”，但同时会伴随“呕逆”。阳明内热会造成“渴”与“呕”，但不会“小便不利”。所以，“小便不利，渴而不呕”除了体现津液虚，也说明没有里热。“但头汗出”，已经出现过三次，1）火劫发汗，2）大结胸证，3）湿热发*。这里的“但头汗出”与“胸胁满微结”有关，阳气微结于胸胁，阳浮于上，故但头汗出。“往来寒热，心烦者”，“往来寒热”与“胸胁满”是少阳四大证，“心烦”也与“微结”有关，津液亏虚，阳气闭郁则心烦。“此为未解也”，康平本为小字旁注。所有这些证候，虽然大多表现为里证，但主要是因为阳气内陷胸中，微结于胸胁，本着从哪里来还从哪里去的原则，从少阳出太阳而解。“柴胡桂枝干姜汤主之”，虽然“已发汗而复下之”，但“胸胁满，往来寒热”的柴胡证仍在，仍用小柴胡汤加减治之。所以，方名虽然叫“柴胡桂枝干姜汤”，但与取小柴胡汤与桂枝汤各半而合方的“柴胡桂枝汤”没有任何关系，与桂枝汤也没有任何关系，就是根据96条小柴胡汤的加减法加桂枝、干姜而成的纯粹的小柴胡汤加减方。柴胡半斤以散结，*芩三两清郁热，二药配伍，以治往来寒热。针对“渴而不呕，心烦者”，参“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚”，“若渴，去半夏，加人参，合成四两半，栝蒌根四两”，综合考虑，去半夏、人参，加栝蒌根四两以治烦渴。针对“胸胁满、微结”，参“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两”，去大枣免生中满，加牡蛎二两以敛浮阳，散微结。针对“小便不利”，参“若心悸，小便不利，去*芩，加茯苓四两”，本条“小便不利”是因“已发汗而复下之”伤津液所致，不是因为内有水饮，没有心悸，不做加减。针对“但头汗出，往来寒热”，采取“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗出”。小柴胡汤本为扶阴之方，加减之后，扶阴四药“参、草、姜、枣”被去掉了人参和大枣，仅剩甘草与生姜。考虑到加了栝蒌根四两，牡蛎二两，整体上偏寒，所以将生姜改为干姜，干姜辛热，配伍甘草辛甘化阳，温化栝蒌根、牡蛎之苦寒。因为干姜之变，扶阴四药“参、草、姜、枣”仅剩甘草，甘草桂枝，辛甘化阳，温化胸阳。甘草干姜，辛甘化阳，温化脾阳。将整张方子变成了以温阳为主，而且是温里阳，升阳气。将息法与小柴胡汤完全一样，去滓再煎，多了一句话，“初服微烦，复服，汗出便愈”。阳气“微结”，桂枝、甘草、干姜又会助热，所以第一次服药会微烦，这是阳气外达之相，复服，汗出便愈，汗出是阳气透发出去的表现。对柴胡桂枝干姜汤的临床应用，刘渡舟刘老、胡希恕胡老都有非常精妙的发挥，值得反复阅读，不再赘述。
第条伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。
课前思考：
1.什么是“阳微结”？什么是“纯阴结”？
2.什么是“半在里半在外”？“半在里半在外”就是半表半里吗？
一得斋主
